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La ventilation non invasif

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La ventilation non-invasive

S. Jaber *, G. Chanques, M. Sebbane, D. Verzilli, J.-J. Eledjam
Unité de réanimation et de transplantation, département d'anesthésie-réanimation B, CHU de Montpellier, hôpital Saint-Éloi, 34295 Montpellier, France
* e-mail : [email protected]
POINTS ESSENTIELS
· La ventilation non-invasive (VNI) en pression positive consiste à délivrer une assistance respiratoire à travers un masque nasal ou facial.

· La VNI permet de diminuer les complications infectieuses ainsi que l'utilisation de sédatifs et d'améliorer le confort et la communication avec le patient.

· Au début des années 80, la VNI a été utilisée de façon efficace dans la prise en charge des décompensations aiguës d'insuffisance respiratoire chronique (BPCO). À partir des années 90, son utilisation s'est étendue à d'autres types d'IRA de causes variables.

· Des études randomisées ont montré l'efficacité de la VNI dans les décompensations de BPCO, l'œdème aigu du poumon cardiogénique hypercapnique, l'IRA après transplantation d'organe solide, chez des patients immunodéprimés d'hématologie et en postopératoire de chirurgie thoracique.

· Son succès passe par la motivation des équipes soignantes après une formation théorique et pratique de la technique.

· La « ventilation à fuites » est l'une des caractéristiques principales de la VNI.

· L'utilisation de la VNI dans les services de réanimation chirurgicale s'est accrue ces dernières années, avec de plus en plus d'utilisation dans les IRA postopératoires.

· L'usage de la VNI, dans le but de prévenir la survenue d'une IRA postopératoire ou pour favoriser la récupération de la fonction pulmonaire (utilisation préventive) chez des patients à risques postopératoires, doit être distingué du recours à la VNI une fois que l'IRA postopératoire s'est développée (utilisation curative).

· La VNI fait aujourd'hui partie de l'arsenal thérapeutique dont dispose le clinicien pour la prise en charge de première intention de plusieurs types d'IRA.

· La VNI ne doit pas être opposée à la ventilation conventionnelle utilisant l'intubation oro-trachéale. Elle constitue une assistance ventilatoire qui peut être utilisée pour améliorer la préoxygénation pour l'intubation et pour raccourcir les durées de ventilation en permettant une extubation plus précoce.

· Le danger de la VNI est le re**rd à l'intubation lorsque l'effet de la technique a été mal réalisé. L'intubation ne doit pas être re**rdée chez un patient ne s'améliorant pas sous VNI.

INTRODUCTION
La ventilation non-invasive (VNI) regroupe l'ensemble des techniques d'assistance respiratoire n'ayant pas accès aux voies aériennes inférieures par une sonde d'intubation endotrachéale ou une trachéotomie. Le « poumon d'acier », développé au début du XXe siècle, est une forme de ventilation non-invasive qui utilise une pression négative [1]. Après la deuxième guerre mondiale, à partir des années cinquante, la ventilation en pression positive par l'intermédiaire d'un embout buccal puis par trachéotomie remplaça progressivement la ventilation en pression négative externe par poumon d'acier [2]. Le manque de poumon d'acier au cours de l'épidémie de poliomyélite de 1952 conduit à l'utilisation d'autres techniques de suppléance respiratoire. Les ventilateurs en pression positive utilisés principalement dans les blocs opératoires par les anesthésistes furent alors largement utilisés en association avec une trachéotomie et une sonde d'intubation. Ce développement de ces techniques s'est fait en même temps que le développement des services de réanimation au cours des années soixante. Cependant, les complications liées à cette ventilation (infectieuse, traumatisme laryngo-trachéale, confort...) [3] dite traditionnelle, classique ou invasive, qui utilise comme interface patient-machine, une prothèse endotrachéale (sonde d'intubation ou trachéotomie) a conduit les cliniciens à reconsidérer les techniques non-invasives, ce qui a été favorisé par l'amélioration de la qualité des respirateurs.
La VNI en pression positive, par laquelle l'assistance respiratoire est délivrée à travers un masque nasal ou facial est moins agressive et dangereuse que la méthode conventionnelle (ventilation mécanique invasive). La VNI n'est pas un mode ventilatoire nouveau et différent. La VNI regroupe habituellement toutes les techniques assurant une assistance ventilatoire sans sonde d'intubation ou sonde de trachéotomie. La CPAP (continuous positive airway pressure) est le maintien d'une pression positive tout au long du cycle respiratoire autorisant la superposition des variations habituelles de pression de la ventilation spontanée (VS). On distingue la VNI utilisant uniquement une CPAP et la VNI utilisant deux niveaux de pression qui associe une CPAP à une aide inspiratoire (AI) le plus souvent (VS - AI + PEP = Bi - PAP). La VNI peut utiliser les mêmes modes que la ventilation conventionnelle et ce n'est qu'une façon différente d'apporter l'assistance ventilatoire, en évitant le recours à l'intubation endotrachéale ou la trachéotomie.
La VNI a été développée dans un premier temps pour la prise en charge des patients insuffisants respiratoires chroniques arrivés au stade terminal de leur maladie [4]. Puis au début des années 1980, la VNI « moderne » a été réutilisée de façon efficace dans la prise en charge des décompensations aiguës d'insuffisances respiratoires chroniques [5] [6]. En 1989, Meduri et al. [7] publient leur première expérience dans laquelle ils montrent l'efficacité de la VNI en utilisant un respirateur moderne de réanimation à travers un masque facial, dans le traitement de patients en insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et/ou hypercapnique. Puis à partir des années 1990, son utilisation s'est étendue à d'autres types d'insuffisances respiratoires aiguës (IRA) de causes variables, parmi lesquelles l'IRA des œdèmes aigus du poumon (OAP) cardiogéniques [8] [9], après transplantation d'organe solide (poumons, foie, rein) [10], chez des patients immunodéprimés d'hématologie [11] et en période postopératoire d'une chirurgie thoracique [12]. Cet élargissement des indications de la VNI s'est accompagné d'une amélioration et d'un développement des techniques utilisées au cours de la ventilation, apportée aussi bien par les cliniciens que par les industriels. Aujourd'hui, la VNI est utilisée dans la plupart des services de réanimation médicale [13], mais également dans des unités de réanimation chirurgicale [14]. Depuis les premières publications [5] [6] [7] [15], le nombre de publications sur la VNI n'a cessé de croître [16] [17] et le développement de cette technique représente aujourd'hui l'une des principales avancées de la réanimation moderne. Cette r***e présente les avantages, les limites et les modalités d'utilisation de la VNI, ainsi que les indications bien établies et celles en cours d'évaluation.
AVANTAGES ET LIMITES
Avantages
Les avantages de la VNI (tableau I) sont principalement la diminution des complications liées à la ventilation invasive, en particulier liées à la sonde d'intubation. La VNI permet de diminuer les complications infectieuses, principalement les pneumopathies et sinusites nosocomiales [18] [19]. Elle permet également de diminuer l'utilisation de sédatifs, d'améliorer le confort et la communication avec le patient, car son application se fait de façon discontinue par des séances de durée variable. Elle évite les traumatismes laryngés et trachéaux associés à l'intubation endotrachéale et la trachéotomie. Plusieurs études randomisées contrôlées réalisées dans différentes populations de patients présentant une IRA ont permis d'obtenir une réduction de la durée de ventilation, de la durée de séjour, du coût de la prise en charge et surtout une diminution de la mortalité. Plusieurs r***es de la littérature et méta-analyses ont rapporté ces résultats [16] [17] [20] [21] [22] [23].
Limites
Les limites de l'utilisation, mais surtout du succès de la VNI, peuvent être schématiquement classées en deux catégories. La première est celle représentée par les équipes soignantes, médecins compris. La pratique de la VNI ne peut se développer que s'il existe une véritable motivation. En effet, la technique n'est pas toujours facile à appliquer, et consomme du temps, en particulier à la phase initiale [24] [25]. Les échecs chez certains patients peuvent également freiner la motivation des équipes. Il est donc impératif que l'introduction et le développement de la technique se conçoivent dans un projet de service, avec des formations répétées à tout le personnel soignant, l'élaboration de protocoles écrits et la désignation de « référents » (IDE, IADE, kinésithérapeute...) de la technique, avec au mieux un « groupe de travail référent ». L'objectif à atteindre est de rendre la pratique de la VNI comme un « traitement usuel », et non comme « une pratique exceptionnelle ». Sa réalisation dans de mauvaises conditions (personnel non formé, matériel inadapté, mauvaise indication...) peut aggraver certains malades, soit en re**rdant une intubation qui risque alors d'être réalisée dans une situation précaire, soit en aggravant une insuffisance respiratoire initialement modérée nécessitant alors une intubation qui aurait peut être pu « être évitée ».
Tableau I. Principaux avantages de la ventilation non invasive.
· Diminution des pneumopathies et sinusites nosocomiales
· Diminution de la consommation de sédatifs
· Amélioration du confort du patient avec le patient
· Amélioration de la communication
· Absence de traumatismes laryngés et trachéaux
· Réduction de la durée de ventilation
· Réduction de la durée de séjour
· Diminution du coût de la prise en charge
· Diminution de la mortalité
La deuxième catégorie de limites liée à l'utilisation de la VNI est celle en rapport avec le patient. Il est inutile de tenter de la réaliser chez un patient opposant, non coopérant et ne comprenant pas l'intérêt de la thérapeutique. La pathologie sous-jacente associée et/ou à l'origine de l'IRA doit être prise en compte avant de poser son indication. En effet, l'efficacité de la VNI est dépendante en grande partie de la cause de la défaillance respiratoire [26]. Les principales études montrent que les facteurs associés au succès de la VNI dans la prise en charge d'une IRA chez des patients sans antécédent d'insuffisance respiratoire chronique sont une bonne coopération du patient, une amélioration des échanges gazeux se maintenant dans le temps, une étiologie de l'IRA rapidement réversible, une sévérité de la pathologie sous-jacente modérée, une présence initiale d'une hypercapnie et la présence de fuites modérées. Ce dernier point est fondamental car la VNI est une assistance ventilatoire avec des fuites obligatoires. C'est la valeur des fuites et leur tolérance qui influencent le confort du patient et le succès de la technique [27] [28]. Il est le plus souvent inutile d'augmenter les niveaux d'assistance donc les niveaux de pressions d'insufflations dans le but d'améliorer la ventilation alvéolaire en présence de fuites importantes, car cette augmentation ne fera que majorer les fuites et donc l'inconfort et la mauvaise tolérance du patient conduisant le plus souvent à l'échec de la technique. Il faut tenter en priorité d'améliorer l'étanchéité du masque (cf. chapitre masque) et/ou d'essayer de diminuer les niveaux d'assistance (cf. chapitre réglages).
En ce qui concerne la VNI postopératoire à la phase précoce d'une chirurgie œsophagienne et/ou gastrique avec des anastomoses digestives hautes, son utilisation doit conduire à la plus grande prudence, car il existe un risque théorique de fragilisation des anastomoses lié à l'insufflation de gaz dans le tube digestif. Dans ce cas, il est préférable de privilégier plutôt la CPAP et/ou de limiter les pressions d'insufflations. Cet aspect devra être évalué dans l'avenir.
Il est inutile de dépasser des pressions d'insufflations supérieures à 25 cmH2O (niveau d'aide inspiratoire + PEP), car au-dessus de ces valeurs les fuites sont le plus souvent mal tolérées et le risque de dilatation gastrique par insufflation de gaz devient majeur. En effet, la pression d'occlusion du sphincter supérieure de l'œsophage est habituellement entre 25-30 cmH2O. Dans ce cas, il est recommandé de mettre une sonde gastrique en aspiration douce en sachant que celle-ci peut parfois rendre plus difficile l'étanchéité de l'interface patient-ventilateur. Pour pallier ce problème, certaines équipes font passer la sonde gastrique au travers d'une pièce en T additionnelle placée entre le masque et le circuit de ventilation, munie d'un système d'obturation facilement amovible, et percée selon le diamètre de la sonde gastrique [29].
Par ailleurs, il est à noter que les durées moyennes des séances de VNI (15-60 min par séance) dans les études réalisées en période postopératoire sont beaucoup plus courtes que celles réalisées chez des patients ayant des antécédents de BPCO (45 min à 3 h, voire en continu). Il en est de même pour la durée de la période d'application, de 1 à 6 jours en période postopératoire et plutôt 4 à 10 jours chez les BPCO. Dans notre expérience, la réalisation de la VNI chez des patients BPCO en décompensation paraît plus aisée que chez des patients sans antécédent respiratoire. Cet aspect, bien que souvent abordé n'a jamais été réellement évalué.
INDICATIONS
Le principal objectif de la VNI est le même que celui de la ventilation invasive, à savoir assurer une assistance ventilatoire efficace. Cette suppléance ventilatoire doit améliorer les échanges gazeux, la ventilation alvéolaire, et diminuer le travail des muscles respiratoires afin d'éviter la survenue d'une fatigue musculaire. Les mécanismes d'action de la VNI, comparables à ceux de la ventilation invasive qui diminuent l'effort des muscles respiratoires, permettent de mieux comprendre que les meilleurs bénéfices de la technique aient été obtenus chez les patients ayant une BPCO avec une hypoventilation alvéolaire. Ces dernières années, les indications de la VNI se sont élargies à des IRA d'origines variables et sont en permanence en cours d'évaluation dans de nouvelles indications [14] [30] [31] [32] [33]. Le tableau II regroupe les principales indications où la VNI a été utilisée de façon efficace et de façon descriptive et/ou anecdotique dans certaines indications d'IRA.
Nous avons volontairement détaillé dans ce chapitre les expériences de l'utilisation de la VNI dans un contexte chirurgical. En effet, l'utilisation de la VNI chez les patients médicaux (BPCO, OAP, pneumopathie communautaire...) a fait l'objet de plusieurs mises au point [20] [21] [22].
La VNI doit se faire en respectant les recommandations d'utilisation et être utilisée en pratique clinique dans les indications validées. Le danger est le re**rd à l'intubation lorsque l'effet de la technique a été mal réalisé. L'intubation ne doit pas être re**rdée chez un patient ne s'améliorant pas sous VNI.
La VNI ne doit pas être opposée à la ventilation conventionnelle utilisant l'intubation oro-trachéale. Elle constitue une assistance ventilatoire qui peut être utilisée pour améliorer la préoxygénation pour l'intubation et pour raccourcir les durées de ventilation en permettant une extubation plus précoce.
La VNI postopératoire
L'anesthésie, la chirurgie, ce d'autant que le site est plus près du diaphragme, et la douleur postopératoire vont entraîner des modifications de la fonction respiratoire [34] [35] [36] [37]. Les principales modifications observées sont une diminution des volumes pulmonaires, avec apparition d'un syndrome restrictif associant une baisse de la capacité vitale et une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) [34] [35] [36] [37]. Ces modifications des volumes pulmonaires sont maximales les premières heures suivant l'intervention et régressent habituellement en une à deux semaines [34] [35] [36] [37]. Il apparaît également une modification du régime ventilatoire (breathing pattern), avec une diminution du volume courant (VT) de 20 à 30 %, et une augmentation de la fréquence respiratoire d'environ 20 %, afin de tenter de maintenir la ventilation alvéolaire nécessaire. Ces modifications des volumes pulmonaires sont souvent associées à une dysfonction diaphragmatique [34] [35] [36] [37]. La réduction des volumes pulmonaires, les modifications du mode ventilatoire, la dysfonction diaphragmatique et la douleur postopératoire vont favoriser une ventilation à petits volumes pulmonaires pouvant conduire à une hypoventilation alvéolaire et à la constitution d'atélectasies. La survenue d'une pneumopathie et d'hypoxémie sont bien corrélées à la baisse de la CRF, expliquée par la modification des rapports ventilation/perfusion.
Tableau II. Indications de la ventilation non invasive.
Études randomisées

· Décompensation aiguë de BPCO
· Œdème aigu pulmonaire cardiogénique
· Immunodéprimés et transplantés d'organes solides
· Sevrage de la ventilation mécanique chez le patient BPCO
· Postopératoire de chirurgie thoracique
Études ouvertes

· Pneumopathie infectieuse
· Asthme
· Mucoviscidose
· Postopératoire de chirurgie cardiaque
· Postopératoire de chirurgie abdominale
· Syndrome restrictif aigu
· Préoxygénation pour intubation en réanimation
· Préhospitalier et aux urgences
Séries limitées et/ou cas cliniques

· Fibroscopie bronchique
· Traumatisme thoracique
· Syndrome thoracique aigu du drépanocytaire
· Refus de l'intubation endotrachéale
· Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
· Pancréatite aiguë
· Brûlés
L'utilisation de la VNI peut être envisagée afin de prévenir le risque de complications respiratoires en évitant l'apparition de l'IRA (préventif) ou pour prendre en charge l'IRA qui s'est constituée afin d'éviter le recours à l'intubation endotrachéale (curatif).
Chirurgie thoracique
Dans une étude physiologique, les auteurs ont étudié les effets d'une séance d'une heure de VNI dans les suites opératoires d'une chirurgie de résection pulmonaire, chez 10 patients [38]. La VNI a pu être réalisée sans aucune complication liée à la technique et a permis d'obtenir une amélioration de l'oxygénation, sans majoration des fuites autour des drains thoraciques chez le groupe étudié comparé à un groupe contrôle ne bénéficiant pas de la VNI. Rocco et al. [39] ont rapporté leur expérience de la VNI en période postopératoire de transplantation pulmonaire chez 21 patients ayant développé une IRA. La tolérance de la VNI était bonne pour tous les patients ; 18 des 21 patients traités ont pu éviter le recours à l'intubation. Dans un travail prospectif randomisé, incluant deux groupes de 48 patients, une équipe a rapporté l'efficacité de la VNI au cours des IRA après résection pulmonaire [12]. Dans ce travail, la VNI a permis, en comparaison au traitement standard, d'obtenir une diminution du nombre d'intubation (21 vs 50 %, p = 0,035) et de la mortalité (38 vs 13 %, p = 0,045). Les auteurs rapportaient également une amélioration de l'oxygénation dès la deuxième heure de VNI, qui était obtenue avec des faibles niveaux de pression d'aide inspiratoire d'environ 8 cmH2O, et des niveaux de pression expiratoire positives (PEP) de 4 cmH2O. Ce travail est la première étude prospective randomisée montrant l'efficacité de la VNI postopératoire de chirurgie thoracique en termes de diminution du nombre d'intubation et de mortalité.
Chirurgie cardiaque
Le syndrome restrictif consécutif à la chirurgie cardiaque est habituellement moins important que celui observé en chirurgie thoracique ou abdominale. En revanche, l'incidence de la dysfonction diaphragmatique est plus élevée [40]. Les premières études réalisées ont principalement comparées la CPAP à la prise en charge standard (oxygénothérapie + kinésithérapie). La plupart d'entre elles ont rapportés une amélioration de l'oxygénation et de certains paramètres ventilatoires. Toutes ces études n'ont retrouvé aucune diminution de l'incidence des atélectasies dans les groupes traités par VNI qui était principalement de la CPAP, à part une étude [41]. En chirurgie cardiaque, nous ne disposons actuellement que d'études évaluant les effets physiologiques de la VNI chez les patients présentant une IRA modérée dans les suites opératoires.
Gust et al. [42] ont obtenu une diminution de l'eau extrapulmonaire lorsque la VNI était appliquée avec une CPAP seule ou avec une ventilation à deux niveaux de pression (Aide Inspiratoire + PEP). Dans une étude incluant 96 patients, l'intérêt de l'utilisation « préventive » de la VNI dans les deux jours suivant la chirurgie a été évalué [43]. Trois stratégies ont été comparées chez trois groupes de patients après randomisation. Le premier groupe recevait une heure de VNI à deux niveaux de pression (BiPAP) toutes les trois heures, avec des niveaux moyens d'aide inspiratoire de 12 cmH2O et de 5 cmH2O de PEP, le deuxième groupe bénéficiait d'une séance de 1 h de CPAP toutes les trois heures avec des niveaux moyens de PEP de 5 cmH2O, et un troisième groupe qui effectuait 20 minutes de spirométrie incitative toutes les deux heures. L'application de la VNI, qu'elle soit utilisée à un (CPAP) ou deux niveaux de pression (BiPAP), permettait d'obtenir une amélioration de l'oxygénation et une réduction de l'amputation des volumes pulmonaires. Cependant, l'incidence des atélectasies était comparable (12-15 %) dans les trois groupes.
Plus récemment, la CPAP et la VNI à deux niveaux de pression (AI + PEP), appliquées systématiquement en période postopératoire (VNI-prophylactique) de chirurgie cardiaque sur la taille des atélectasies et l'oxygénation, ont été comparées [44]. La VNI permettait une amélioration significative du score radiologique des atélectasies comparée à la CPAP sans différence sur l'oxygénation. Cependant, il s'agissait d'un travail évaluant les effets physiologiques de la CPAP et de la VNI en AI + PEP chez des patients opérés ne présentant pas d'IRA.
Les effets bénéfiques de la VNI obtenus principalement pour les paramètres de ventilation et les échanges gazeux, sans effets délétères hémodynamiques rapportés, sont aujourd'hui bien démontrés. Des études thérapeutiques comparant la VNI au traitement standard au cours des IRA dans les suites opératoires de chirurgie cardiaque sont actuellement en cours.
Chirurgie abdominale
Peu d'évaluations de l'intérêt de la VNI dans le cadre des IRA survenant après chirurgie digestive ont été réalisées. Des patients en situation d'IRA post-chirurgicale ont été inclus parmi d'autres types de patients dans des études comportant également des IRA de causes médicales, sans qu'il soit fait mention de différences de pronostic chez ces deux types de patients [45] [46]. Deux études ont évalué, en l'absence d'IRA, les paramètres fonctionnels respiratoires après laparotomie sus-mésocolique [47] [48]. La première a montré, après application d'une pression positive continue des voies aériennes (CPAP), une amélioration significative de la CRF, ainsi qu'une réduction significative du nombre d'atélectasies (en radiographie standard) par rapport à une prise en charge par spirométrie incitative [47]. La deuxième, dans les suites opératoires de gastroplasties pour obésité morbide (index de masse corporelle (IMC) > 40 kg/m2), il a été noté une réduction significative du syndrome restrictif et une amélioration significative de la SpO2 avec une VNI appliquée pendant plus des 2/3 des 24 premières heures postopératoires [48]. L'amélioration de la capacité vitale forcée (CVF) notée par rapport au groupe témoin de cette étude était uniquement significative lors de l'application d'un niveau d'aide inspiratoire suffisamment important (12 cmH2O), puisqu'un autre groupe de patient exposé à une pression d'assistance de 8 cmH2O n'a pas présenté d'amélioration de la CVF significativement plus importante que le groupe témoin. Des résultats similaires obtenus chez des patients obèses et/ou ayant un syndrome d'apnées du sommeil ont été rapporté par d'autres équipes [49] [50].
Varon et al. [51] ont montré la faisabilité de la VNI au cours des IRA dans les suites postopératoires chez 60 patients ayant un cancer (25 digestifs, 15 urogénitaux, 6 pulmonaires, 8 hémopathies malignes, 4 sarcomes, 2 tumeurs cutanées) : 70 % des patients inclus dans cette étude ont pu éviter la réintubation.
Dans une étude prospective non contrôlée, il a été montré que la CPAP permettait d'améliorer rapidement l'oxygénation et d'éviter la réintubation chez 20 patients dans les suites de chirurgie abdominale et/ou thoracique [52].
Plus récemment, une équipe a rapporté les bénéfices de l'application d'une CPAP chez des patients présentant une hypoxémie (PaO2/FiO2 < 250 mmHg) postopératoire de chirurgie digestive : 209 patients ont été inclus dans l'étude randomisée en un groupe recevant d'une CPAP de 7,5 cmH2O à une FIO2 de 50 % (n = 105) et en un groupe contrôle recevant une oxygénothérapie au masque facial (n = 104) [53]. Les patients recevant de la CPAP avaient significativement moins d'intubation (1 % vs 10 %, p = 0,005), de pneumopathie (2 % vs 10 %, p = 0,02) et de sepsis (2 % vs 9 %, p = 0,03) que les patients du groupe contrôle.
Nous avons récemment mené une étude dans notre unité de réanimation chirurgicale afin d'évaluer la faisabilité et l'intérêt de la VNI en cas d'IRA après chirurgie digestive [30]. Tous les patients ayant eu au moins une séance de VNI pour une IRA postopératoire ont été inclus sur une durée de 24 mois. Les patients ayant bénéficié de la VNI en évitant le recours à l'intubation (groupe succès) ont été comparé à ceux ayant nécessité une intubation (groupe échec) : 66 % des 72 patients inclus consécutivement ont évité l'intubation endotrachéale. Les patients du groupe échec étaient plus hypoxémiques que ceux du groupe succès. Les motifs d'admissions et les données démographiques étaient comparables entre les groupes. Cette étude a montré la bonne faisabilité de la VNI en cas d'IRA après chirurgie digestive avec une bonne tolérance. Une hypoxémie initiale plus sévère et une augmentation plus faible de la PaO2 après VNI étaient observées en cas d'échec. La VNI a été réalisée avec succès dans notre population dans 66 % des cas. Ces résultats encourageants doivent être confirmés par des études randomisées comparant la VNI au traitement conventionnel au cours de l'IRA en postopératoire de chirurgie digestive.
Dans un travail physiologique, nous avons également montré que la VNI permettait une diminution de la taille des atélectasies en améliorant le recrutement alvéolaire en utilisant une reconstruction volumétrique au scanner thoracique et une diminution du travail respiratoire chez des patients présentant une IRA postopératoire de chirurgie digestive (figure 1 et figure 2).
CONTRE-INDICATIONS
Le succès de la VNI dépend principalement du bon choix de l'indication. En effet, il s'agit d'une technique qui ne peut être réalisée que chez un patient coopérant sans trouble de la vigilance, en particulier avec une bonne protection des voies aériennes supérieures. Le non-respect des contre-indications peut aggraver l'état respiratoire du patient en précipitant le recours à l'intubation. Certaines études ont rapporté une surmortalité de l'utilisation de la VNI par rapport à une prise en charge standard. Bien que l'une des études, de référence dans ce domaine, présente de nombreuses limites méthodologiques, elle apporte des informations fondamentales. En effet, ce travail, réalisé dans un secteur d'urgence avec un personnel insuffisamment formé et insuffisant pour assurer une bonne surveillance, suggère qu'il est préférable de ne pas tenter d'utiliser la VNI si toutes les conditions permettant son succès ne sont pas réunies [54].
Tableau III. Contre-indications de la ventilation non invasive.
1.
Arrêt cardiaque et/ou respiratoire
2.
Altération grave de l'état de conscience (Glasgow < 9-10) à l'exception de l'encéphalopathie hypercapnique modérée
3.
Indication d'intubation immédiate
4.
Risque d'inhalation gastrique
5.
Absence de collaboration du patient
6.
Instabilité hémodynamique
7.
Hypoxémie sévère
8.
Expectoration trachéale impossible
9.
Incapacité du patient à retirer lui-même son masque facial
10.
Impossibilité d'assurer un monitorage et une surveillance adaptés


Figure 1. Effets de la ventilation non invasive (30 min - AI + 15 ; PEP+5) sur les volumes pulmonaires (recrutement-atélectasies) chez une patiente en IRA à j3 postopératoire d'une péritonite.





Figure 2. Effets de la ventilation non invasive (30 min - AI + 10; PEP = 0) sur le travail respiratoire chez une patiente en IRA à j2 postopératoire d'une hépatectomie.



MODALITÉS PRATIQUES
Réglages, modalités ventilatoires et pièges à connaître
En théorie, la ventilation non invasive (VNI) peut être délivrée avec les mêmes modalités ventilatoires que celles utilisées chez les patients intubés ou trachéotomisés. En pratique, ce n'est pas tout à fait le cas. En effet, les conditions de ventilation sont différentes, les patients sont plus ciblés, et le matériel disponible est le plus souvent limité.
Une des caractéristiques principales de la VNI est qu'il s'agit d'une «ventilation à fuites ». En effet, la présence quasi-constante de fuites en VNI nécessitera une approche spécifique lors de l'utilisation des modes de ventilation classique. La VNI est habituellement utilisée dans des modes partiels (ou assistés), où chaque cycle respiratoire est initié par le patient et délivré par le ventilateur. Rarement, un mode de ventilation totalement contrôlé est utilisé. La VNI sera utilisée soit dans un mode volumétrique (en débit : volume assisté contrôlé...), soit dans un mode en pression (barométrique : aide inspiratoire...) [55].
Dans un mode volumétrique, le volume courant est habituellement délivré en réglant le débit de pointe, la forme du débit et le temps inspiratoire. Malheureusement, certaines machines issues d'anciennes générations de ventilateurs (ventilateurs de domicile ou d'anesthésie) n'avaient pas assez de puissance interne pour surmonter la charge d'aval (ou impédance externe), et le clinicien devait augmenter le temps inspiratoire pour délivrer le volume courant souhaité, car les ventilateurs ne pouvaient pas maintenir le débit. Sur les ventilateurs modernes de dernière génération, le réglage du débit de pointe est le plus souvent accessible et peut être maintenu quelles que soient les conditions. Ceci est vrai pour les ventilateurs de réanimation et certains ventilateurs à « turbine » disposant d'un mode en volume contrôlé. En cas de fuites, le volume courant délivré sera alors diminué, sans adaptation de la machine.
Pour les modes en pression, le ventilateur maintient la pression prédéterminée constante après que le patient ait initié le cycle et s'arrête, soit lorsque le débit chute à un seuil donné (aide inspiratoire), supposé indiquer la fin de l'effort inspiratoire du patient, soit à la fin du temps inspiratoire préréglé (pression assistée contrôlée). Dans tous les cas, une augmentation brutale de pression fera arrêter l'assistance. L'utilisation d'un mode en pression en VNI présentera plusieurs avantages : a) en cas de fuites, la pression consigne sera maintenue ce qui permettra de délivrer un volume courant approprié ; b) la pression d'insufflation étant limitée dans le masque, les fuites et leurs effets indésirables seront réduits ; c) la synchronisation patient-machine est habituellement bonne, justifiant l'utilisation initiale des modes en pression pour améliorer l'effort respiratoire du patient ; d) l'association d'une PEP à l'aide inspiratoire a montré son efficacité pour réduire l'effort et le travail respiratoire.
Au total, l'utilisation de modes limités en pression a un intérêt au moins potentiel qui est celui de limiter la pression dans le masque, un facteur jouant probablement un rôle majeur à la fois dans les fuites, dans le risque d'insufflation gastrique et dans le confort et la tolérance de la ventilation. De plus, l'existence de fuites liées à des pressions élevées impose en général une fixation plus serrée du masque, elle-même source d'effets secondaires comme des douleurs et des lésions d'abrasions cutanées. Ces effets expliquent probablement la meilleure tolérance subjective retrouvée avec les modes en pression par comparaison aux modes en volume [56].
Réglages
Les réglages souvent recommandés lors de la mise en route de la VNI sont l'utilisation comme mode ventilatoire de l'aide inspiratoire avec initialement un faible niveau d'assistance (5-10 cmH2O) qui sera mieux toléré et accepté par le patient et qui sera progressivement augmenté jusqu'à 15-20 cmH2O jusqu'à obtenir un volume courant expiré entre 7 et 10 ml/kg avec une fréquence respiratoire entre 15 et 25 c/min et le confort du patient. L'adjonction d'une PEP de 5 à 10 cmH2O est recommandée en cas d'hypoxémie majeure et pour contrebalancer l'effet délétère de la présence d'une PEP intrinsèque importante avec hyperinflation dynamique.
Le réglage du déclenchement de l'inspiration est également important (trigger inspiratoire) en VNI. En ventilation assistée, le patient initie le cycle respiratoire et reçoit une assistance prédéterminée par le réglage du clinicien, alors qu'il continue son effort. Le système de déclenchement représente un des déterminants de cet effort inspiratoire. Deux systèmes sont classiquement utilisés sur les ventilateurs [57] [58]. Le premier (« trigger en pression ») est le système classique fondé sur le principe d'une valve fermée dite « à la demande », contre laquelle le patient doit développer un effort pour atteindre une dépression mesurée dans le circuit du respirateur. Ces systèmes ont été remplacés par des mécanismes plus sensibles, ouverts, et reposant sur le signal de débit. Ces « triggers en débit » (flow-by) fonctionnent en détectant le début de l'effort inspiratoire du patient, comme étant la différence entre le débit de base (débit d'entrée) délivré en continu dans le circuit du respirateur et le débit de retour (débit de sortie) mesuré dans le bloc expiratoire.
La plupart des études, comparant les deux systèmes de déclenchement, ont été réalisées soit sur banc expérimental, soit chez des patients intubés [57]. Ces travaux ont pratiquement tous rapportés un avantage des systèmes en débit, qui se traduisait par un effort lié au système de déclenchement plus faible avec les triggers en débit qu'avec les triggers en pression, et ce d'autant plus que le patient présentait une hyperinflation dynamique et une pression expiratoire positive intrinsèque (PEPi). La comparaison des deux systèmes de déclenchement chez des patients en VNI montre que le système de déclenchement en débit est plus sensible et entraîne moins de travail respiratoire de la part du patient que les systèmes en pression [58]. La plupart des respirateurs modernes ont considérablement amélioré la performance de leur système de déclenchement [17] [59]. Du fait de cette amélioration, le bénéfice supplémentaire apporté par les systèmes de déclenchement en débit est relativement modeste par rapport à celui des systèmes actuels de déclenchement en pression, mais persiste cependant un léger avantage pour ces systèmes en débit. On a donc tout intérêt également en VNI, à obtenir un système de déclenchement le plus sensible possible. Cependant la présence de fuites peut entraîner un auto-déclenchement, qu'il faudra savoir évoquer devant une augmentation inopinée de la fréquence respiratoire. Ce phénomène pourra être observé avec les deux types de système en présence d'une PEP externe. La présence de fuites lors de l'utilisation d'un système en pression, entraînera l'impossibilité ou la difficulté pour la machine de maintenir le niveau de PEP externe souhaité, avec une chute de la pression dans le circuit qui sera faussement interprétée comme un appel inspiratoire du patient, entraînant des cycles d'auto-déclenchements. Dans le cas d'un système en débit, un auto-déclenchement pourra également survenir, mais la PEP externe pourra être maintenue. La baisse du seuil de sensibilité du système de déclenchement, c'est-à-dire l'augmentation du seuil du débit de déclenchement permettra de maintenir le niveau de PEP externe et éliminera l'auto-déclenchement. Cet aspect représente un avantage potentiel des systèmes en débit.
Une autre raison pour le patient de ne pas déclencher le respirateur peut être l'apparition d'efforts inefficaces liés à un niveau de PEPi important et/ou à un réglage inadéquat de la ventilation. En général, cela survient lors de pressions d'insufflations trop élevées, à l'origine de volumes insufflés excessifs. La vidange de ces « trop grands volumes » va nécessiter des temps expiratoires plus prolongés que ceux dictés par la fréquence respiratoire propre du patient, entraînant le déclenchement de l'effort suivant bien avant le retour à la position d'équilibre du système respiratoire.
La présence de fuites en VNI peut provoquer un dysfonctionnement du déclenchement de l'inspiration (cf. supra), mais peut également entraîner une absence de cycle de fin d'inspiration en aide inspiratoire et une désynchronisation majeure patient-machine comme cela a été récemment montré [60]. Il est donc très important d'essayer de minimiser ces fuites. Dans le cas spécifique de l'aide inspiratoire, lorsque le seuil de déclenchement expiratoire ne peut être atteint, plusieurs solutions sont possibles : augmenter le seuil de déclenchement expiratoire (trigger expiratoire), fixer une limite de temps inspiratoire maximum (Timax) courte de l'ordre de une seconde (réglages de plus en plus disponibles sur les machines modernes), voire passer dans un mode assisté en pression contrôlée, qui permet d'emblée de régler le temps inspiratoire.
Il est fondamental de bien expliquer la méthode au patient, de le rassurer en lui présentant l'ensemble du matériel nécessaire à la pratique de la VNI (masque, respirateur, monitorage...) et de lui annoncer qu'il peut y a voir initialement des alarmes désagréables qui disparaîtront dès que les réglages adaptés seront obtenus. Lors des premières séances de VNI, il est nécessaire que le masque facial soit initialement appliqué à la main et tenu lors des premières minutes de VNI. Le masque sera ensuite fixé avec des sangles autour de la tête, dès l'obtention des bons réglages. Il est également important d'informer le patient qu'il pourra à tout moment suspendre la séance si besoin. La durée de la séance dépend de la tolérance du patient et de l'amélioration de l'état respiratoire.
Respirateurs
À la phase aiguë, la plupart des équipes utilisent les respirateurs lourds de réanimation qui possèdent d'excellentes performances pneumatiques ainsi qu'une bonne qualité de l'aide inspiratoire et des triggers pour les dernières générations[59]. Les respirateurs spécifiquement dédiés à la VNI, en particulier pour les patients appareillés de façon chronique à domicile, possèdent pour la plupart de bonnes performances pour les modes ventilatoires proposés [59] [61] [62]. Les dernières générations de ventilateurs lourds de réanimation proposent de plus en plus un module « utilisation en VNI » qui permet de calculer et d'afficher les fuites au cours de la VNI et surtout délivre une compensation cycle à cycle des fuites. De plus les gammes d'alarmes sont plus adaptées à la ventilation à fuite que représente la VNI. Enfin, il propose pour la plupart un réglage du trigger expiratoire, ce qui permet d'adapter sa valeur à un seuil supérieur au débit de fuite et non plus d'avoir une valeur fixe de trigger expiratoire qui est le plus souvent égal à 25 % du débit de pointe.
Masques
Il est bien établi que la qualité de l'interface entre le patient et le ventilateur est un élément clé du succès de la VNI. Il s'agit le plus souvent d'un masque nasal ou naso-buccal. L'embout buccal n'est plus utilisé au cours des insuffisances respiratoires aiguës mais l'est parfois chez les patients ventilés à domicile. Ces dernières années des progrès significatifs ont été réalisés pour obtenir un compromis acceptable entre étanchéité et confort. Il existe aujourd'hui de nombreux masques, de forme, de taille et de matières différentes à usage unique ou réutilisables et certaines équipes réalisent des masques moulés sur mesure sur le patient.
Bien que la VNI soit une « ventilation à fuite », il faut les minimiser le plus possible : en effet, la tolérance de la ventilation est inversement proportionnelle à l'intensité des fuites, qui représente un des principaux facteurs d'échec de la technique [28]. Il est donc souhaitable, afin d'assurer une meilleure étanchéité, de disposer de plusieurs types (facial et/ou nasal) et tailles de masque, au mieux de faible poids. Il faut minimiser les lésions aux points de pression en utilisant des pansements colloïdes pour des séances répétées et de durée prolongée. L'application discontinue de la VNI est la méthode la plus souvent utilisée.
Système d'humidification des gaz
En VNI au masque facial, l'inspiration se pratique indifféremment par le nez, la bouche ou par les deux. Si l'inspiration se pratique préférentiellement par la bouche, les gaz inspirés ne sont pas réchauffés et humidifiés. Si l'inspiration se pratique par le nez, la fonction de réchauffement et d'humidification des gaz inspirés du naso-pharynx peut, dans certaines situations (demande ventilatoire élevée), être dépassée par un gaz trop froid et trop sec. De plus les fuites en VNI peuvent altérer l'efficacité des filtres échangeurs de chaleur et d'humidité (ECH). Même si la majeure partie des fuites se produit à l'inspiration, elles existent souvent à l'expiration et peuvent dans certains cas, être importantes (utilisation d'une PEP). Dans ce dernier cas, l'efficacité des ECH est fortement altérée, car ils utilisent un système dit « passif », retenant l'humidité et la chaleur des gaz expirés, qui en cas de fuites expiratoires autour du masque ne repassent pas à travers l'ECH.
Lors de l'application de la VNI, il faut réduire au maximum l'espace mort instrumental, en utilisant des masques ayant des faibles volumes internes et supprimer les raccords inutiles après la pièce en Y lorsque l'on utilise un circuit, où les branches inspiratoires et expiratoires sont différentes. En effet, réduire l'espace mort au minimum ne peut être que bénéfique chez des malades dont la demande ventilatoire est augmentée. Nous avons récemment démontré que l'utilisation d'un échangeur de chaleur et d'humidité (ECH, également appelé filtre ou nez artificiel), d'un volume interne de 85 ml, entraînait par rapport à l'utilisation d'un humidificateur chauffant (HC) une augmentation de la ventilation minute (14,8 ± 0,8 vs 13,2 ± 4,3 l/min ; p < 0,001). Cette augmentation minute se faisait aux dépens d'une augmentation de la fréquence respiratoire (26,5 ± 10,6 vs 24,1 ± 9,8 c/min ; p = 0,002), alors que le volume courant n'était pas significativement modifié entre les deux systèmes d'humidification (674 ± 156 vs 643 ± 148 ml ; p = 0,09). La PaCO2 était significativement plus élevée avec le filtre qu'avec l'humidificateur chauffant (43,4 ± 8,9 vs 40,8 ± 8,2 mmHg ; p < 0,005) sans changement significative des paramètres d'oxygénation [63]. Des résultats similaires ont été rapportés par l'équipe de Créteil sur une population de patients BPCO en décompensation aiguë [64].
Une étude multicentrique française, réalisée dans 15 centres et incluant 247 patients évaluant l'impact du système d'humidification utilisé au cours de la VNI, n'a pas montré de différence significative sur le pronostic des patients, en particulier sur le taux de recours à l'intubation entre les deux groupes (30,6 % dans le groupe filtre et 37,6 % dans le groupe humidificateur chauffant, p = 0,31) [65].
Monitorage et surveillance
L'introduction de la VNI dans un service de réanimation doit être précédée d'une formation de tout le personnel soignant en expliquant clairement les bénéfices attendus de la technique pour le malade. En effet, il faut insister sur le fait que le succès de la technique passe principalement par la motivation des équipes soignantes. Il est donc essentiel que tous les moyens pour obtenir le succès de la technique soient mis en œuvre.
Quel que soit le mode ventilatoire utilisé, il est fondamental de s'assurer de l'efficacité de la VNI, qui dépendra essentiellement de la capacité de l'assistance ventilatoire à augmenter la ventilation alvéolaire. Celle-ci dépendra d'une bonne adaptation du patient à l'assistance ventilatoire et du niveau de fuites. Le paramètre le plus important à surveiller est le volume courant expiré. Une ventilation adéquate est le plus souvent obtenue par l'application combinée d'une aide inspiratoire à d'une PEP. Les niveaux de pressions de l'aide inspiratoire et de la PEP seront réglés de façon à obtenir le meilleur volume courant expiré. Lorsque ces objectifs ne peuvent pas être atteints, d'autres modalités ventilatoires doivent être essayées.
Habituellement, les durées des séances de VNI varient de 30 min à 3 h répétées toutes les 2 à 6 heures en essayant de respecter au mieux le cycle nycthéméral du patient lorsque ceci est possible.
L'AVENIR
Ventilation assistée proportionnelle
La ventilation assistée proportionnelle (PAV) est un support ventilatoire partielle dans lequel le respirateur délivre une pression (Paw) proportionnelle à l'effort du patient (Pmus). Ce mode ventilatoire développé au début des années 1990 par Magdy Younes constitue, au moins en théorie, le moyen le plus approprié pour « décharger » les muscles respiratoires d'une manière totalement adaptée à leur besoin [66]. Ainsi, la PAV diffère radicalement des modes précédents, puisque aucun des réglages traditionnels (volume, débit, pression, fréquence) n'est disponible ni nécessaire, en dehors du système de déclenchement, de la PEP et de la FIO2. Le seul réglage à effectuer est le degré d'assistance souhaité (de 0 à 100 %), dépendant de la mécanique respiratoire du patient que doit intégrer le respirateur. Celui-ci analyse les signaux de débit et de volume venant du patient, ce qui lui permet de calculer l'effort effectué par le patient s'il connaît la résistance (R) et l'élastance (E) (inverse de la compliance) du système respiratoire. Pour mieux appréhender le principe de la PAV, il est indispensable de rappeler l'équation de mouvement du système respiratoire. Si l'on assume la linéarité de R et de E, la pression totale (Pappl) nécessaire à la mobilisation d'un certain volume (V) et d'un certain débit (V') dans le système respiratoire est la somme de la pression nécessaire pour produire ce débit, c'est à dire pour vaincre les forces résistives et de la pression nécessaire pour produire le volume c'est-à-dire pour contre-balancer les forces de rétraction élastique.
Ainsi : Pappl = Paw + Pmus = (E x V) + (R x V').
La Pappl est générée exclusivement par le ventilateur (Paw) quand les muscles respiratoires sont paralysés (Pmus = 0). Cette pression est exclusivement générée par le patient (Pappl = Pmus) lors de la ventilation totalement spontanée (Paw = 0). Enfin, cette pression sera une combinaison des deux comme cela arrive lors de la ventilation en PAV ou dans d'autres modes de ventilation assistée. Suivant ces principes, en PAV l'utilisateur devra rentrer dans la machine les gains respectifs de l'assistance en volume (VA) et en débit (DA). Ainsi la Paw en PAV suivra l'équation suivante : Paw = (VA x V) + (DA x V'). Puisque Pappl = Paw + Pmus, alors Pmus = [(E x VA) x V] + [(R x DA) x V']. Ainsi, le respirateur s'adapte en permanence au cours du cycle pour délivrer une assistance directement proportionnelle au besoin du patient. En d'autres termes, l'assistance ventilatoire va s'adapter en continu à des changements de demande ventilatoire (douleur, fièvre, sommeil...), ce qui constitue la singularité et l'avantage théorique de ce mode [66].
La présence de fuites, situation souvent observée en VNI, risque de générer de la part du respirateur, des pressions d'insufflations élevées du fait d'une surestimation du débit et du volume reçus par le patient.
Peu d'étude ont été réalisées en PAV au cours de la VNI. Le premier travail est celui de Patrick et al. [67], qui ont utilisé la PAV en VNI chez un groupe de 11 patients présentant des insuffisances respiratoires aiguës rapidement réversibles (asthme, œdème aigu du poumon...) et chez qui l'intubation semblait nécessaire très rapidement. Les auteurs ont observé une rapide diminution de la fréquence respiratoire après l'initiation de la PAV et ont été capables d'éviter l'intubation chez huit de ces 11 patients. Les paramètres de dyspnée étaient également très rapidement améliorés.
Des travaux récents montrent que cette modalité ventilatoire est applicable chez le patient atteint de BPCO, aussi bien à l'état stable [68], qu'au cours d'une décompensation aiguë [69]. Dans les deux cas, une réelle efficacité sur la réduction de l'effort respiratoire et l'amélioration des gaz du sang pouvait être démontrée, avec peu d'épisodes d'asynchronie.
La plupart des études physiologiques comparant la PAV à l'aide inspiratoire retrouvent une tendance à une meilleure adaptation à l'effort de la PAV. Une étude récente multicentrique, comparant la PAV à l'aide inspiratoire au cours de la VNI chez des patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë, concluait à une efficacité comparable des deux modes ventilatoires en termes de recours à l'intubation, de durée de séjour et de mortalité [70]. Cependant, les auteurs rapportaient un plus grand confort avec une meilleure tolérance de la VNI en mode PAV comparé à l'aide inspiratoire.
La PAV est donc un mode ventilatoire prometteur, encore en cours de développement.
Ventilation à l'hélium-oxygène
L'hélium (He) est un gaz rare, inerte et dénué d'effet biologique. Sa faible densité (sept fois inférieure à celle de l'air) permet une diminution des résistances des voies aériennes. L'utilisation combinée de la VNI avec l'hélium (VNI-HeO2) employé comme gaz vecteur à la place de l'azote, a été évaluée au cours de deux études chez des patients BPCO en décompensation aiguë et/ou subaiguë. Dans un travail randomisé croisé, les effets de la VNI-HeO2 (70-30) ont été comparés à ceux obtenus en VNI-AirO2 chez 20 patients BPCO en décompensation aiguë [71]. Comparée à l'aide inspiratoire conventionnelle, la VNI en HeO2 améliorait la tolérance de la technique, diminuait la dyspnée, augmentait le temps expiratoire permettant une meilleure vidange pulmonaire et augmentait l'élimination du CO2.
Dans un autre travail physiologique, l'effet de l'hélium et de son association à la VNI a été évalué chez 10 patients insuffisants respiratoires chroniques obstructifs hospitalisés pour décompensation aiguë [72]. Les résultats des échanges gazeux, de l'effort et du travail respiratoire obtenus en VNI-HeO2, ont été comparés à ceux obtenus par la méthode standard en VNI-AirO2. La VNI-HeO2 a permis une réduction de 50 % de l'effort respiratoire vs 35 % avec la méthode standard (VNI-AirO2). La plus grande diminution de PaCO2 était obtenue avec la VNI-HeO2. Cette nouvelle modalité d'assistance respiratoire pourrait améliorer la tolérance de la VNI et renforcer son efficacité en améliorant le travail respiratoire et les échanges gazeux lors des décompensations de BPCO.
CONCLUSION
La ventilation mécanique à travers une prothèse endotrachéale peut être responsable d'une surmorbidité (complications barotraumatiques, pneumopathie acquise sous ventilation mécanique...). La VNI a fait la preuve de son efficacité dans différentes situations d'IRA en diminuant le recours à l'intubation et en réduisant la mortalité. Ces dix dernières années, elle a vu ses indications s'élargir et plusieurs équipes ont rapporté des effets bénéfiques de la VNI utilisée dans la période postopératoire, avec peu d'effets secondaires. La VNI fait donc aujourd'hui partie de l'arsenal thérapeutique dont dispose le clinicien pour la prise en charge des IRA postopératoires. Chez des malades sélectionnés, elle permettrait de diminuer le recours à l'intubation endotrachéale lorsque l'IRA est installée. Son utilisation postopératoire systématique chez des patients à risque (BPCO, obèse, coronarien...) pourrait prévenir la survenue de complications respiratoires. Plus récemment, la capacité de la VNI à réduire la morbidité et la mortalité a été démontrée au cours des IRA postopératoires de chirurgie thoracique. D'autres études randomisées sont nécessaires pour évaluer l'efficacité de la VNI pour diminuer la morbidité et la mortalité au cours des IRA postopératoires de chirurgie abdominale.
La VNI ne doit pas être opposée à la ventilation conventionnelle utilisant l'intubation oro-trachéale. Elle constitue une assistance ventilatoire qui peut être utilisée pour améliorer la préoxygénation pour l'intubation et pour raccourcir les durées de ventilation en permettant une extubation plus précoce. Elle doit se faire en respectant les recommandations d'utilisation et être utilisée en pratique clinique dans les indications validées. Son danger est le re**rd à l'intubation lorsque l'effet de la technique a été mal réalisé. L'intubation ne doit pas être re**rdée chez un patient ne s'améliorant pas sous VNI.
La VNI appliquée pendant 30 min a permis une diminution de la taille des atélectasies vertébro-basilaires et du poumon insuffisamment aéré et une augmentation du volume du poumon normalement ventilé.